日本共産党流山市議団
いぬい議員の活動
いぬい紳一郎の一般質問  平成30年6月議会 (医療・介護について) 
乾紳一郎議員
 
 次に、2、医療、介護についての(1)年少人口が急増しているが、小児医療及び産科医療の供給体制はどうなっているのか、また子育てするならと流山市に期待している子育て世代の不安をどう認識しているのかについて質問します。
 つくばエクスプレスの開通を契機に本市の人口は急増しており、市は保育園の整備や学校の新築、増築などを進めてきましたが、年少人口の急増に追いつかず、保育園の待機児童、学校のマンモス化、教室が足らなくなるという厳しい現実に直面しています。保育や義務教育の施設整備、運営には国庫補助も含め巨額の税金が投入されてきましたが、小児医療などへの対応は不十分であったと言わざるを得ません。小児医療については、保健センターでの平日夜間・休日診療所、さらに夜間の小児初期救急医療機関への助成にとどまり、施策内容はこの10年間予算の一定の増額はあったものの、ほとんど変化がないというように考えています。そこで、本市での小児医療及び産科医療の受診者数の現状と医療機関側の医療供給体制の現状はどうなっているのか、供給体制の拡充のためにどのような対策をとってきたのか、救急医療も含めた小児医療についての医療機関の悩みや新しく市内に転居してきた子育て世代の住民の不安など、3点について質問します。
 第1に、つくばエクスプレス開通から12年がたちますが、流山市の年少人口、5歳ごとの区分も含むこの年少人口はどう変化しているのか。
 第2に、市内の医療機関を受診している小児科患者数、産科における出産数及び小児科を掲げる診療所、病院の数、産科診療所、病院の数はどうなっているのか。また、小児科専門医、産婦人科医の数と小児病床、産科病床の数はどうなっているのかお聞きします。
 また、つくばエクスプレス開通前と比較すると、一般診療所、病院はどれだけ増えているのか。これからも予想される年少人口の増加を考えたとき、小児医療及び産科医療の充足は本市にとって欠かせない課題であると考えるが、どうか。
 第3に、専門医の不足を含めた小児医療、産科医療の困難性をどう認識しているのか。また、これまで小児医療、産科医療を担ってきた診療所、病院などの実情や要望を聞き、医療活動の継続を支えていくことが欠かせないと思うが、どうか。当局の答弁を求めます。

 次に、(2)施設から在宅への流れが強まっているが、要介護度3、4、5など要介護度の重い在宅患者の実態をどこまで把握しているのか。また、在宅療養を支える在宅医療や介護サービスの供給体制の現状と今後の対策について問うについて質問します。
 私は、4年前の平成26年6月定例会において、医療資源及び介護資源の現状はどうか質問いたしました。その後、介護、医療連携システムや介護と医療をつむぐ会など事業が展開されてきたと承知しています。また、現在医療、介護の供給体制の目標値を明らかにしようと理科大との共同調査を進めているとも聞いています。そこで、4年を経た今日、当時の部長答弁で曖昧であった医療統計や医療供給にかかわる部分も含めて、現状の到達点について以下5点質問します。
 第1は、要介護度が3、4、5で介護サービスを利用されている方は何人で、施設、在宅の区分はどうなっているのか。在宅のうち自宅で介護を受けているのは何人か。4年前と比較してどうなのか。
 第2は、在宅医療を行う訪問診療や訪問看護、緊急時入院施設、薬剤師訪問などを実施している機関の数、スタッフの数及び利用者数はどうなっているのか。また、4年前の質問時からどれだけ増えているのか。
 第3は、居宅介護事業所、訪問介護など、在宅介護を行う事業所数とスタッフの数及び利用者数はどうなっているのか。また、4年前と比較してどうなっているのか。
 第4は、介護離職が約10万人と言われ、10年前の2倍になっている。独居の要介護者への生活支援、要介護5の夫と要介護1の姑を介護する中でおむつ代が大変だとの声も寄せられており、在宅介護の困難な実態が聞こえてきています。事業者からは、人材の確保が難しいなどの声も聞こえています。当局は、このような実態をどこまで把握していますか。
 第5は、平成30年度から地域医療計画と介護保険事業計画がリンクすることとなりましたが、それにより在宅医療と介護はどう変わるのでしょうか。また、流山市として医療と介護の連携のあり方をどう追求していくのか、当局の答弁を求めます。

 次に、(3)弱者の命と健康を守り、手おくれ死亡事例を繰り返させないためにも特定健診の受診率向上が求められ、低所得者が特定健診を受けやすくし、医療につなげるための対策を強化すべきと考えるが、どうかについて質問します。
 全日本民主医療機関連合会によると、2017年、経済的自由による手おくれ死亡事例調査では全国で63事例があることがわかりました。千葉県は、43歳男性、58歳女性の2つの事例で、いずれも市内病院の報告です。この報告された事例は氷山の一角であり、各地で同様の事例が多く発生していると考えられます。私は、4年前から市内でも経済的事由による手おくれ死亡事例が起こっていることを紹介し、かかる事態を引き起こさないための対策を求めてきました。同様の事例が昨年も繰り返されていることがとても残念でなりません。病気の早い段階で医療にかかっていないことから、重症化して救急で搬送されることも多く、初診後1カ月で死亡する事例さえありました。担当したMSWからは、生活困窮で資格証明書になっているような人ほど無料健診が受けられたらいいのにとの思いも聞いています。そこで、非課税世帯や国民健康保険料滞納世帯の健診受診率を引き上げることも早期発見、早期治療につながるのではと考え、以下4点について質問します。
 第1に、経済的事由による手おくれ死亡事例を繰り返させないために、行政としてこれまでどのような手だてをとってきたのか。この間提起してきた国民健康保険法第44条による減免の申請件数や認定数は増えているのか。市内の医療機関における無料低額診療の件数変化を把握しているのか。
 第2に、特定健診は住民税非課税の方や生活保護の方は無料で受けられることになっているが、特定健診対象者の数と申請による減免数はどうなっているのか。平成28年度決算資料によれば、国民健康保険加入者の中で非課税世帯の割合は概ね35%と考えられるが、特定健診受診対象者の中で非課税世帯に属する数はどれだけなのか。
 第3に、たとえ国民健康保険料を滞納していても非課税世帯は健診が無料であることを周知徹底し、申請手続を省略化することによって健診を受けやすくすることが必要と考えるが、どうか。
 第4に、経済格差が健康格差にあらわれていると言われている。所得階層と健診受診率との関係や国民健康保険正規保険証の人と滞納者における健診受診率の違いなどの実態を把握すべきではないか。
 以上、当局の答弁を求めます。


早川仁健康福祉部長
 私から2、医療、介護についてお答えします。
 初めに、(1)小児医療及び産科医療の供給体制と子育て世代の不安の認識についてですが、本市の15歳未満の年少人口は平成17年4月時点で2万219人でしたが、平成30年4月現在で2万8,535人となり、つくばエクスプレスの開業から13年で8,316人増加しています。年少人口の推移の5歳階級別の内訳としてですが、ゼロ歳から4歳が6,712人から1万762人で4,050人の増加、5歳から9歳が6,701人から9,594人で2,893人の増加、10歳から14歳が6,806人から8,179人で、1,373人の増加となっています。市内の医療機関を受診している小児科患者数はデータがなく、把握していませんが、市内産科における出産数ですが、医療介護情報局の平成29年12月時点の情報などによれば年間約1,300件程度と把握しています。
 小児科を掲げる診療所、病院の数は24カ所で、そのうち小児科を主として診療科としている医療機関は、病院2カ所を含めて7カ所です。また、2カ所の病院では2次診療にも対応しています。
 産科診療所については4カ所、産科がある病院は2カ所です。
 医師の人数については、勤務形態は把握していませんが、厚生労働省の平成28年医師・歯科医師・薬剤師調査によると、市内小児科に主として従事する医師は16人、ほかの診療科にも従事する医師を含めると31人となっており、市内産婦人科に従事する医師は14人となっています。
 また、診療科目ごとの病床数についてですが、公表されているデータはありませんが、市内の小児の受け入れを可能としている病床数は約40床、産科病床数は約60床と把握しています。
 病院、診療所数について、つくばエクスプレスの開通前の平成17年と比較すると、病院は5カ所と変わりありませんが、診療所は58カ所から74カ所へと16カ所、約3割の増加となっています。本市では、年少人口が増加していることもあり、小児医療については近くに小児科がない、混雑していて待ち時間が長い、受診予約が取りにくいなどの声をお聞きしておりますことから、市民の小児医療に寄せる期待に十分に応えられる状況までには至っていないと認識しています。
 小児の夜間救急については、市内の医療機関の多くが診療を終了している19時から21時までの間は、平日夜間・休日診療所で流山市医師会の協力のもとに診療を行っており、その後の21時から翌朝8時までは市内の1医療機関に、夜間小児救急医療確保事業として市、医師会、医療機関との間で協定を締結し、診療をお願いしています。夜間の小児の急病は、保護者の大きな不安要因であると認識しており、平成30年度は医師の確保困難に鑑み、負担金の増加を図ったところです。
 産科については、市外の産科医療機関で出産している市民も多いと認識しています。本市においては、転入者などが地縁の少ない環境で出産することも多いため、身近なところで安心して健診を受け、出産できる環境の充実が必要となっていると認識しています。これらを踏まえ、市内への産科、小児科の誘致策として新たに産科、小児科の一般診療所を優遇措置の対象に加えることを内容とした流山市企業立地の促進に関する条例の一部を改正する条例を本定例会に上程したところです。
 産科医、小児科医の確保困難は全国的な問題であり、特に小児医療においてはより専門性の高い診療が求められますので、小児医療、産科医療の継続のために今後も流山市医師会と相談し、対応していくことが必要と捉えています。

 次に、(2)在宅患者の実態の把握と医療や介護サービスの提供体制の現状と対策についてお答えします。
 平成30年1月末時点の要介護3以上の認定者数は2,515人となっています。このうち介護サービス利用者数は2,323人で、その内訳は施設サービス利用者が1,118人、在宅サービス利用者が1,205人です。在宅サービス利用者数は、この4年間で132人増加しました。
 在宅医療については、千葉県の公表データによれば4年前に比べ在宅療養支援診療所が1カ所増加して8カ所に、訪問看護ステーションは3カ所増加して11カ所になっています。緊急時入院施設として100床以上の入院病床を有する医療機関は、増減なく5カ所です。そのほかの市内の医療機関については、4カ所増加して74カ所です。訪問が可能な薬局数は現在25カ所となっていますが、4年前の数は把握していません。なお、これらの機関に従事するスタッフの数、利用者数については把握しておりません。
 在宅介護については、4年前と比較し、居宅介護支援事業所が13カ所増加して49カ所、訪問介護事業所が10カ所増加して40カ所、通所介護事業所が7カ所増加して44カ所、訪問リハビリテーション事業所が2カ所増加して4カ所です。小規模多機能型居宅介護事業所は増減なく4カ所、看護小規模多機能型居宅介護事業所は平成29年度に1カ所新設されました。
 在宅介護の事業所のスタッフ数については、市が指定している地域密着型事業所のみ把握しており、直近の届け出で常勤換算すると小規模多機能型居宅介護事業所では22.6人、看護小規模多機能型居宅介護事業所では7人が従事しています。4年前の常勤換算人数については把握しておりません。
 在宅介護サービス利用者数については、4年前に比べ居宅介護支援事業所が638人増加して3,903人、訪問介護事業所が385人増加して1,726人、通所介護事業所が662人増加して2,383人、小規模多機能型居宅介護事業所が26人増加して59人、訪問リハビリテーション事業所が5人減少して124人となっています。
 次に、在宅介護の実態については、高齢者なんでも相談室を通じ、独居高齢者への支援や配偶者と親の両方を介護するダブル介護などで対応が困難な事例にケアマネジャーが苦慮しているケースがあると把握しています。対応困難な事例に対しては、必要に応じ高齢者なんでも相談室とともに、市専門職が支援を行っています。介護職員の人材不足については、事業所から介護職員の確保が年々厳しくなっていると聞き及んでいます。そのため、介護人材確保支援事業として平成28年度から介護職員初任者研修、実務者研修の研修受講費の助成を開始するとともに、介護の担い手の拡充を目的として市民、それから離職中の介護職などを対象に、介護の知識や技術等について学ぶ講座、ちょっともっと介護塾を開催しています。
 今後の対応としては、本年度の在宅医療介護連携拠点事業において、本市の医療や介護の今後の必要見込み量について数値目標の設定ができるよう、東京理科大学とともに研究しているところです。この数値目標を明確にした上で在宅療養者の生活の継続の支援できるよう、流山市医師会を初め、各職能団体の協力を得て連携体制を構築していきたいと考えています。

 次に、(3)特定健診における低所得者対策についてお答えします。
 国民健康保険法第44条による一部負担金の免除等の医療費減免制度については、国民健康保険被保険者全世帯にお配りしているハンドブックやホームページ、広報に掲載し、周知を行っているところです。これまでの申請については、全て東日本大震災により被災されたことを事由としたものとして認定を行っており、直近3カ年の推移としては平成27年度は3世帯で4人、平成28年度は2世帯で2人、平成29年度は6世帯で9人となっています。無料低額診療の件数については把握しておりません。
 平成30年度の特定健診受診券の発送状況についてですが、6月6日の発送時点で対象者数が2万7,114人になります。そのうち40歳から64歳以下の一部負担金として1,000円の御負担をお願いしている方は1万2人ですが、非課税世帯に属する方は無料の受診券との交換手続を行うことにより、自己負担なく健診を受けることができます。受診券にはその旨を記載しており、手続についても電話連絡をいただくなどの手間はかかるものの、郵便での手続が可能であり、返信用封筒もお送りしていることから、郵送料などを本人に負担していただくことなく交換することができるようになっています。無料受診券の交換については、保健センターや保険年金課の窓口でも受け付けしており、保健センターではその場での交換が可能です。
 無料受診券との交換を実施していることについては、今年度の特定健診及び特定保健指導の実施に際し、5月30日に保健センターで行った医療機関対象の特定健康診査、特定保健指導等説明会でも周知に御協力いただけるようお願いしたところです。このようにして平成29年度、昨年度においてですが、150人の方に対し無料受診券との交換を行いました。なお、65歳以上74歳以下の1万7,113人の方に対しては当初から無料受診券を送付しています。
 特定健康診査を受診した方の所得状況については、流山市個人情報保護条例により、本人の許可なく受診者全ての方の課税内容を閲覧することができないため、把握しておらず、よって所得の差による受診率の比較も行っていません。また、40歳以上の国民健康保険加入者の属する非課税世帯や減免対象となる方の数は算出できないため、把握していませんが、4月1日時点で国民健康保険に加入している年度末年齢、40歳以上の方は特定健診の対象であり、6月6日に発送した特定健診の受診券及び問診票で市内の契約医療機関に受診すれば6月15日から8月末まで受診が可能であることから、特定健診の受診を呼びかけていきます。このほか特定健診の実施に関するポスターを作成し、市役所、出張所等に掲示、また無料受診券との交換についてもこのポスターに表記することなどにより広く案内を行っています。
 必要な方を医療につなげていくことについてですが、健診の結果については基本的には医師から直接受診者の方へ結果通知と説明をお願いし、治療等が必要な方には受診をお願いしていただいています。
 一方、平成30年3月に策定した第2期流山市国民健康保険データヘルス計画においては、健康増進課では糖尿病の指標の一つであるヘモグロビンA1c8.0以上の要治療者で服薬未治療者のうち、40歳から50歳代の方を中心として保健指導による訪問指導を実施し、生活習慣等の改善と医療機関への受診を促すこととしております。
 今後も引き続き必要な方への情報提供や受診勧奨等の指導について、医師会の協力を得て行っていくとともに、保健指導による訪問指導等の際には適切に医療につながるよう、対象者の状況に合わせた情報提供を行ってまいります。
  以上です。

乾紳一郎議員
 質問が多過ぎたみたいで答弁も大変でしたと思いますけれども、再質問します。
 まず、小児医療についてなのですが、確かに診療所は増えてきていて、でも充足しないということで今回条例を出されたということなのですけれども、私が再質問で問いたいのは、小児二次救急病院の医療活動を継続するということが非常に困難な状況にあるということをこの間も訴えていますけれども、改めて確認していただきたいということです。
 市内では千葉愛友会記念病院と東葛病院の2病院が小児二次救急を担っているわけですけれども、先日東葛病院の事務長さんともお話をする機会があっていろいろ事情を聞きました。患者さんの数はすごく多いのです。去年ですけれども、通常小児外来で年間2万4,000人を超える患者さん、それに救急外来の中で小児の患者さんは8,000人を超える患者さん、合わせると3万人以上の小児患者を1年間で受け入れているわけです。これは、流山市の小児のゼロ歳から14歳までの人口を上回っているのです。それだけ多くの患者さんが来るのだけれども、実際には部門別の収支でいうと1億円の赤字になるのです、入院も外来も含めて。これは、民間の病院としてはそれを維持するというのは非常に厳しい状況があって、だからこそ全国でこの間小児科がある病院の数は6割台ぐらいに、4割ぐらい減っているのですけれども、そういうところが救急とか二次救急とかやっているのですけれども、そういう、公的なところしか小児科救急外来みたいなのは置けないというようになっているので、そこの実態についてはぜひ理解、把握をしていただきたいと思います。先日も説明に行ったということで、その辺の事情はどこまで把握されていますか、お答えください。

早川仁健康福祉部長
 再質問にお答えします。
 小児二次救急の病院の実情についてですが、先ほど答弁させていただいたとおり、全国的な課題でもあります小児科医の確保困難な状態があると認識しています。また、子どもの患者については急性疾患が多く、その症状の進行や、あるいは変化は早く、一見軽症に見えても迅速な治療が求められるといった小児科特有の診療における困難性があるものと捉えています。二次救急医療機関については、都道府県の保健医療計画に基づき体制整備をしているものですが、本市として各二次救急病院の医療体制や経営状況の詳細まで把握するには至りませんが、そうした困難性があることが要因となってさまざまな課題を抱えていると認識しています。
 以上です。

乾紳一郎議員
 それでは、小児医療については引き続き救急を中心に政策を強化していただくことを要望しておきます。
 次に、在宅介護の供給体制については、介護保険の中で非常に在宅介護については事業所も増えてスタッフも増えているなという感じはしました。問題は、在宅診療所なのです。1カ所しか増えていないということで、なかなか在宅医療をやるお医者さんが増えないという問題があると思いますが、こういったものに対してどういうようにしていこうとして、今後の見通しについてどう考えているのかということと、それから東京理科大学との共同研究、この結果はいつ出て、その結果がどう生かされるのか、この点についてお答えください。

早川仁健康福祉部長
 再質問にお答えします。
 訪問診療医ですが、その医療機関を増やすことについては、これまで流山市在宅医療介護連携会議において流山市医師会の医院を中心に検討を重ねてまいりました。しかしながら、今のところ具体策の策定までには至っていないのが現状です。そこで、議員からただいま説明していただきましたけれども、東京理科大学との共同研究を行っております。この結果については、予定として今年度末、平成30年度末までには目標値の設定ができるように進めているところです。この中で、訪問診療医などの数値目標を出せるようにも研究を進めていただいているところですので、この在宅診療医などの数値目標が明確化できたときには、この在宅医療介護連携拠点事業において医師会などの各職能団体とともに課題解決に向けて検討を加速化させていきたい、そのように考えております。
 以上です。

乾紳一郎議員
 この在宅医療介護のところでは2点要望しておきます。
 1つは、在宅介護の場合でも自費になる部分が非常に重いということで、先ほども事例を挙げましたけれども、2人の方の介護をしていらっしゃる方なのですけれども、紙おむつ代に1カ月2万7,000円、年間で32万円かかるのだそうです。これは、非課税世帯なら無料なのですけれども、非課税世帯でないと、これは自費として扱わなくてはいけないということで、非常に年金生活の場合負担が重いという声も寄せられていますので、そういった場合についての救済をぜひ考えていただきたいと。1点です。
 それと、もう一つは先ほどの答弁でも小規模多機能施設が増えていないのです。最初の4カ所から変わっていないのです。これについては、施設によっていろいろな状況が違うみたいなのですけれども、私個人としては、地域で介護を支えるという意味でいえば非常にすぐれた機能を持った機関だと思いますので、この小規模多機能が利用しやすいような、利用が促進されるような、そういう策を打ち出していただきたいというように思います。

 再質問です。(3)について再質問します。
 手おくれ死亡事例の問題として、今回特定健診を増やすことの重要性を提起をさせていただきました。先ほども答弁あったように、昨年度の減免申請数は150件なのです。少なくとも住民税非課税の国民健康保険加入者の中で35%が住民税非課税世帯なので、150件ということはあり得ないです。1つは、非課税世帯なのに知らないで申請していないということもあると思いますし、私が一番心配しているのは、いわゆる健診を受けないという、有料であることが健診を受けない足かせになっている、バリアになっている可能性があると思っているのです。そういう意味で、健診を促進することは、本当に重篤な状態で経済的にも本当に追い込まれる状況の手前で適正な治療を受けることがその人にとっても人生をよくすることだという、そういう観点からぜひ特定健診の減免制度、周知を広げていただきたいと思うのです。この点についていかがでしょうか。

早川仁健康福祉部長
 再質問にお答えします。
 健診を促進し、早期発見と隠れている疾病、これを早期に治療対応していく、これについては私どもも全く同感で、これは進めていかなければならない。そのためにはやはり啓蒙が大事だと思っています。その啓蒙の中では、非課税世帯の方は無料券の交付対象であるということを積極的にPRする、これがとても大事だということでは認識しております。したがいまして、先ほども答弁いたしましたが、ポスターの掲示、それから通知の中にも目立つような大きさで御案内するなど、積極的にこの無料券の交付の制度があるということをお願いしておりまして、また医師会にも減免手続の周知について御協力をお願いしています。あらゆる機会を使ってこの減免の制度というのは周知に努めていきたい、そのような考えでおります。
 以上です。

乾紳一郎議員
 周知徹底を図っていただくことは当然なのですが、医師会の中でこういう議論があるってお聞きしているのです。非課税の世帯に対しては申請を待つのではなくて、先ほど75歳以上のところについては無料券を送っているという答弁もありましたけれども、申請ではなくて無料券を送付するということはできないのかという意見も出たというようにも聞いています。また、野田市は今年度特定健診を無料にしました。こうした医師会での御意見や野田市の取り組みなどについてどのように、今は周知を広げるという議論なのだけれども、それをもう一つこういったところでの考え方についてはどう受けとめているかお聞きしたいと思います。

早川仁健康福祉部長
 再質問にお答えします。
 今年度の医師会との医療懇談会が行われました。この中で、私ども当初から自己負担なしの受診券を送付してはどうかとの御意見もいただいたところです。そのときは、本問でも御答弁しましたように、やはり御本人の同意なく所得の確認ができないことから、難しい現状であるということをお伝えさせていただきました。
 また、先ほども答弁いたしましたけれども、同時に医師会の皆様に減免手続の周知について御協力していただきたいということをお願いし、説明をさせていただきました。その上、やはり医師会の御協力も得ながら私どもとしては周知を徹底していく、これに尽きるのではないか、そのように考えております。
 以上です。

乾紳一郎議員
 今回特定健診の問題として提起をさせていただきましたが、私の基本にあるのは、経済的な事由で手おくれで死亡するようなことがないようにする、そのためにどうしたらいいかということの解決案の一つとして提案させていただいています。
 国民健康保険の問題でいえば、国民健康保険の減免制度は全然利用は増えていないのです、先ほどありましたけれども。全部東日本大震災関係なのです。だから、国民健康保険の減免制度を使ってお金ないけれども、とにかく病院にかかろうというような、そういうような流れになっていないのです。無料低額診療は、こちらも把握されていないと言っていますし、ではどういうことがあるかといった場合に、健診の段階でもっとチェックできるような、そういう手だてとして今回特定健診の問題を提起をさせていただきました。健康の問題と格差の問題って非常にかかわりがあるところだというように思います。そういう意味で、ぜひ特定健診の実態をより把握していく、所得との関係だとかも把握していくような目を持ってこれから進めていただきたいというように思います。これは要望とします。


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